痛风治疗就三招:止痛、降酸、碱化尿液时你该用什么药?

  痛风是一种慢代谢性疾病,但和高血压、糖尿病等慢性病的防治不同,痛风是一种新兴(近十几年来发病率迅速上升)的疾病,也是一种更为复杂(不同的时期,需要应用不同的药物)的疾病。因此,很多痛风患者对于痛风治疗的了解并不全面,尤其是痛风的药物治疗。止痛、降酸、碱化尿液是痛风最基本的治疗方案,因此临床上用于治疗痛风的药物也主要包括以下三类:

  秋水仙碱是痛风急性发作时的一线用药,也是预防痛风发作的首选药物。秋水仙碱通过抑制免疫细胞的活性来发挥止痛机制。秋水仙碱的传统用法容易导致恶心、呕吐和腹泻等胃肠道反应,发生率高达75%,已被淘汰。欧美均对每日秋水仙碱的最大用量(不宜超过1.5mg/d)进行了限制并写入了痛风诊疗指南,研究显示,小剂量秋水仙碱治疗痛风急性发作同样有效。

  非甾体抗炎药也是痛风急性发作时的一线用药,也可用于预防痛风急性发作,但在预防痛风急性发作方面不作为首选,只有在秋水仙碱存在禁忌时才做考虑。这类药物通过抑制环氧化酶活性,抑制前列腺素合成,发挥止痛作用。参照是否选择性抑制环氧化酶2(COX-2),又可再分为:选择性COX-2抑制药,如安康信、西乐葆等;非选择性COX-2抑制药,如扶他林、双氯芬酸钠等。目前临床上鼓励应用选择性COX-2抑制药治疗急性痛风,因为这类药物的胃肠道不良反应小。

  糖皮质激素是痛风急性期的二线用药,只有在前面两种药物存在禁忌或无效时才考虑使用。这类药物可抑制痛风炎症通路的各个阶段,因此有强大的止痛效果,但停药后容易反跳。参照糖皮质激素的半衰期又可再分为:短效糖皮质激素,半衰期12小时,如可的松等;中效糖皮质激素,半衰期为12到36小时,如泼尼松等;长效糖皮质激素,半衰期36小时,如地塞米松等。目前临床上鼓励应用中长效糖皮质激素治疗痛风,不建议选择短效糖皮质激素。

  根据降酸药的作用靶点和作用机制不同,痛风的降酸药物可分为抑制尿酸合成药、促进尿酸排泄药和分解尿酸药。

  抑制尿酸合成的药物通过抑制嘌呤分解代谢途径上的关键酶,来抑制尿酸的合成,参照作用靶点不同又可分为:黄嘌呤氧化酶抑制药,如别嘌醇、非布司他、奥昔嘌醇和Topiroxostat。黄嘌呤氧化酶是痛风降酸的一线药物。当发展痛风性肾病阶段时,建议首选非布司他。奥昔嘌醇是别嘌醇的活性代谢产物,作用比别嘌醇弱。Topiroxostat的最大特点是其代谢产物100%从及胆汁排泄,对肝肾的安全性高;嘌呤核苷酸磷酸化酶抑制药,如BCX4208,但这类药物尚未用于痛风临床。

  促进尿酸排泄的药物通过抑制肾近端小管对尿酸的重吸收,促进肾尿酸的排泄,降低尿酸水平。这类药物也是痛风降酸的一线药物。参照作用靶点又分为:非选择性URAT-1(尿酸转运动蛋白)抑制药,如苯溴马隆、丙磺舒等;选择性URAT-1抑制药,如RDEA-594等;兼有降尿酸作用的药物,如降压药氯沙坦、调脂药非诺贝特等。

  分解尿酸的药物为尿酸氧化酶,可将尿酸分解为分子量更小的尿囊素排出体外,降尿酸作用强,是痛风降酸的二线用药,主要用于难治性痛风的治疗 。目前临床上使用的尿酸氧化酶均为重组尿酸氧化酶,代表药物为拉布立酶和普瑞凯希。这两种药物虽然已获得美国FDA批准上市,但仍为取自低等动物的尿酸氧化酶,免疫原性强,应用后过敏反应的发生率高。人尿酸氧化酶尚未研发成功。

  3、碱化尿液的药物。尿液中的尿酸存在非离子化(即游离尿酸)和离子化(尿酸盐)两种形式,作为弱有机酸,尿酸在碱性环境中可转化为溶解度更高的尿酸盐,有利于肾排泄,减少尿酸沉积造成的肾损害。痛风患者的尿pH多低于健康人群,在此在降酸治疗的同时应该碱化尿液,尤其是在开始用促尿酸排泄药物期间,应定期检测尿pH,使之保持在6.5左右,同时保持尿量,是预防和治疗痛风相关肾病的必要措施,但不能用于急性或慢性肾衰竭的患者。目前临床上常用的碱化尿液的药物有小苏打片、枸橼酸钾钠颗粒、苏氏合剂等。

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