疑难病(皮肤黑变病)探讨

  疑难重病通常的解释是难辨或难治的各种病,也最能考较中医师的能力。难、重病可能确实属于较为棘手的问题,疑病更侧重于罕见、离奇、无迹可寻。老师邢斌曾写过一篇文章《圆机活法与达方效药》,将“变”转化为“常”,可以让更多的医生掌握更高层次的“常”法,疑病亦如此。笔者近日遇到一位皮肤黑变病的患者,当属疑病范围,现如实记录如下,一方面为这种疾病的治疗提供一些借鉴,一方面请各位同道,尤其是有相同经历的医者,共同探讨。

  刘某,男,71岁。因“进展性四肢皮肤发黑2年”就诊。患者2年前无明显诱因出现四肢皮肤发黑,仅发生于大腿根部及四肢末端,范围逐渐扩大,无疼痛瘙痒肿胀,无其他不适感,自诉曾多方就诊,西药及活血化瘀、滋养肝肾等中药治疗无效。就诊时四肢过腕、踝及大腿根部至膝黑如炭色,无明显斑丘疹,肤温正常,舌红苔白略腻,脉细。

  2018年5月25日初诊处方:僵蚕10g,白附子7g,益智仁10g,云苓20g,炒白术10g,豨莶草20g,半夏10g,蛤粉30g,茜草10g,路路通20g,桃仁20g,红花20g,丹参20g,赤芍10g,乌蛇7g。3服。6天服完。

  2018年5月31日二诊:黑色开始出现小范围撤退,幸中,继服。原方赤芍改15g。3服。6天服完。

  2018年6月9日三诊:黑色明显撤退至腕、踝关节以下及大腿根部,原方茯苓改30g,去半夏、蛤粉,加白芷15g。4服。8天服完。

  其一,诊断不明。从笔者个人经历来看,未遇到过这种疾病的患者,相似者也是以肢体色斑就诊,也未见有如此特点者。做脉案时曾检索过相关文献,其中中医文献多数记载个案,大部分其实是针对面部色素沉着(面尘)的治疗。西医文献更多的是从分类、发病、病理等角度进行的论述。本患无职业、化妆品等接触史,自诉进行过比较完善的检查(当然这种自诉是存疑的,因为患者在基层中医处就诊往往是想单纯治疗而不是进一步检查,这也是基层中医师普遍面临的问题),诊断不明,导致皮肤发黑且呈特征性分布的原因不明,这种皮肤发黑可以导致的结局同样不明。

  其二,治疗思路不明。总体来说,现代医学目前尚无特异性治疗。从中医角度,本患除皮肤变化外,仅舌脉可供参考,初诊时也比较犹豫,治疗上也是参考治疗肢体色斑的经验,以活血化瘀为主、兼以运脾。其中,血府逐瘀汤合僵蚕、白附子、豨莶草、茜草是邢斌治疗色斑面陈的经验方剂。患者病在四末,故仅取桃红赤芍,并加丹参以加强活血化瘀功效。乌蛇的使用在清代王士雄(孟英)撰的《随息居饮食谱》记载:乌蛇可“治诸风顽痹、皮肤不仁、热毒癞疮、眉髭脱落。”针对各种难治性皮肤病多斟酌使用乌蛇,效果往往优于不加时。另外引申出一个问题,“脾主四肢(末)”,那么四肢的问题应该可以通过对脾的调节起到作用,本案处方时,加用益智仁、茯苓、白术、半夏,一方面考虑到舌苔微腻,另一方面考虑到水湿瘀化的可能,但关键在于是否能通过对脾用药达到引药入四末的效果,毕竟引经药有上、下肢之分,而四肢同病时不能机械地将桑枝、姜黄、牛膝并用。笔者曾针对老年四肢色斑的患者进行过类似的治疗,效果也比较满意。

  很多时候包括一些著作中也存在除某某症状外,其他都正常,所谓无症可辨。其实不然,笔者认为,当独立症状出现时,需特别注意,如果治疗效果极佳、效如桴鼓,那么该症状就可以作为当下辨证的特征性症状之一,具有可复制性。如本例的皮色黑如炭色,本身就可以作为血瘀证的一个独立、特殊表现。(韩栋 山东省滕州市中心人民医院中医科)

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