综述:高通量血液透析的优点和注意事项

  近年来,有关高通量血液透析(HFHD)在临床应用方面的研究有了较大的进展。研究表明,HFHD作为近年来使用于临床的新型血液透析模式,较传统血液透析(HD)治疗具有更为理想的有效性及安全性,在改善慢性肾脏病(CKD)和透析相关的并发症如肾性贫血、骨及矿物质代谢紊乱(MBD)、微炎症状态、透析相关性淀粉样病变、细胞免疫功能紊乱、心血管疾病、脂代谢紊乱方面显示了一定的优势,并且有利于保护残余肾功能、改善营养以及降低住院病死率等。本文就HFHD应用于临床透析患者的优势及注意事项作一综述。

  HFHD即使用高通量透析器的透析,其透析器的半透膜超滤系数(Kuf) ≥20 ml/h/mmHg/m2。超滤系数指每小时在每毫米汞柱跨膜压力下液体通过透析膜的毫升数。根据Kuf不同将透析器分为高、中、低通量三类,高通量Kuf 20 ml/mmHg/h,低通量 Kuf 8 ml/mmHg/h,中通量Kuf介于二者之间。在溶质清除方面Kuf的大小主要影响中、大分子的清除效能,比如β2微球蛋白(β2-MG)清除率20 ml/min 为高通透,β2-MG清除率10 ml/min则为低通透。

  血液透析过程中,透析膜与血液的非生物物质大量接触,从而引起各种生物反应,透析膜的生物相容性的改善减少了血液膜相互作用引起的生物反应。血液和透析膜的接触可引起补体的激活,粒细胞的减少、粒细胞激活、脱颗粒释放氧自由基,继而粒细胞功能下降;淋巴细胞功能改变、血小板活化、凝血系统激活。研究发现,透析膜的生物相容性可影响血液透析患者微炎症状态,HFHD 通过清除炎性标志物CD16+从而减少炎症激活,因而具有更好的生物相容性,同时还具有更好的清除中分子毒素β2-MG的优点。

  ESRD患者因肾萎缩肾衰竭,肾脏不能产生促红细胞生成素(EPO)或 EPO产生不足,大多数患者伴有贫血,需补充促红细胞生成素刺激剂(ESAs)。有文献表明,在不增加EPO用量的情况下,HFHD改善维持性血液透析(MHD)患者的肾脏贫血,其机制除了可能与清除尿毒症时的红细胞生成抑制物如多种胺类和淋巴细胞诱导因子抑制物及甲状旁腺素(PTH)等中、大分子溶质有关外,还与清除介导炎症反应的细胞因子相关,从而减少其对EPO合成的抑制及抵抗等作用而改善肾性贫血。

  高磷血症是ESRD患者常见的并发症,在血液透析患者中,主要通过透析清除血磷从而保持血磷处于可接受范围。研究显示,相较于HD,HFHD可显著增加血磷的清除;HFHD治疗12周后,患者皮肤瘙痒症状、血肌酐、血清尿素氮、血钙、血磷、PTH (相对分子质量 5,000)、β2-MG、组胺、血清 C 反应蛋白(CRP)和IL-6指标均有较大改善,HFHD较HD具有更好的疗效。

  研究显示,HDF较HFHD清除尿素效果差,两种治疗方式对患者尿素清除指数(Kt/V)值、血肌酐、β2-MG、血清白蛋白(Alb)、CRP、血钙、血磷的影响差异无统计学意义。HFHD较HDF在微炎症状态的抑制方面具有更好的疗效。

  MHD患者的慢性微炎症是导致患者病死率升高和心血管疾病发病率上升的重要因素。慢性微炎症在MHD患者中普遍存在,是发病率和病死率的强有力的预测因子。慢性炎症状态透析患者体内有高含量的β2-MG,不仅会引起血管淀粉样变性,还可导致患者死亡。研究表明,β2-MG是重要的致病因素,高通量透析可以提高对其的清除率。HFHD能更好的清除炎症分子,改善维持性透析患者的慢性炎症状态。

  研究表明,血液透析患者透析过程中RRF均有下降,但HFHD明显低于HD,HFHD治疗患者24 h尿量及残余肾小球滤过率显著高于HD患者,其原因考虑与以下优点有关:

  MHD患者由于尿毒症毒素的蓄积、透析膜生物相容性、营养不良等原因导致患者的免疫功能紊乱,影响患者的生存率和生存质量。目前已知的抑制免疫细胞活性的毒素主要为大分子毒素如粒细胞抑制蛋白I、粒细胞抑制蛋白II、趋化抑制蛋白、中性粒细胞脱颗粒抑制蛋白I、中性粒细胞脱颗粒抑制蛋白II、免疫球蛋白轻链等。PTH可使单核细胞的吞噬功能减弱,从而使MHD患者免疫功能受损易并发感染,并发症发生率和病死率风险增加。HFHD具有较好的膜生物相容性,通过吸附、对流和弥散作用,清除小分子毒素,尤其以清除中、大分子毒素为著,改善MHD患者的营养等,从而改善MHD患者的免疫功能。

  FGF-23和CVD是ESRD患者死亡的最常见原因。FGF-23是一种由骨细胞和骨成纤维细胞分泌的一种具有调节磷重吸收和1,25 二羟维生素代谢作用的内分泌因子,其异常升高与血管钙化、血管内皮损伤、左心室射血分数(LVEF)下降及左心室肥厚等密切相关。有研究显示,在血磷升高前FGF-23水平已升高,而CKD患者的高FGF-23水平升高与CVD及高死亡风险独立相关。

  对于ESRD患者,HFHD可以更好地清除 FGF-23、纠正贫血和钙磷代谢紊乱、降低血管钙化、改善心脏功能。血液中的中、大分子物质也有一些对心脏舒张功能起抑制作用如IL-6会损伤心肌细胞。β2-MG在心肌沉积,引起肌淀粉样变性。患者进行HFHD可以改善心脏舒张功能,其清除中、大分子的能力可有效降低白细胞介素6和β2-MG的含量,延缓心血管损伤。

  β2-MG是一种相对分子质量为1180的单链非糖基化多肽,肾脏是已知的唯一的排泄途径。淀粉样变性与β2-MG在患者体内蓄积相关,血清β2-MG升高可增加死亡风险。低通量透析器对β2-MG清除几乎为零,而HFHD可有效清除患者体内的β2-MG,延迟透析相关性淀粉样病变的发生,使淀粉样病变、囊性骨病、腕管综合征、关节病变显著降低。

  瘦素相对分子质量为16,000,由脂肪细胞分泌人血液, 可抑制食欲、减少能量摄人、增加能量消耗,肾脏是清除瘦素的主要器官之一。普通血液透析不能滤出,由于肾小球滤过率下降尿毒症患者常存在高瘦素血症,瘦素的蓄积可导致营养不良的发生,同时瘦素还能促进患者发生炎症反应,导致血管钙化,增加心血管疾病的风险。研究显示,HFHD可显著降低瘦素水平,改善MHD患者营养状态和贫血。具体机制为:

  ➤ 炎症因子常导致EPO抵抗和食欲减退等,HFHD通过清除TNF-c(等炎性因子降低了 MHD患者体内的微炎症状态,从而改善MHD患者EPO抵抗和食欲;

  ➤ 清除体内红细胞生成抑制物质如PTH、磷及各种胺类等,而这些物质可能抑制骨髓红系统的分化,增加红细胞的破坏;

  研究表明,血脂异常在MHD患者中的患病率高达80%左右,MHD患者动脉硬化与脂质代谢紊乱有关,脂代谢异常是并发心血管疾病的重要因素,MHD患者发生脑血管事件的脂质代谢紊乱主要表现为低密度脂蛋白 c(LDL-c)升高为主,总胆固醇降低可能是MHD患者并发脑出血的重要危险因素,LDL-c升高可能是MHD患者并发脑梗死的重要危险因素。HFHD可改善脂代谢紊乱,有助于提高MHD患者生存率。

  近年关于HFHD能否降低病死率的研究较多。有研究指出,HFHD可提高MHD患者的长期生存率;但也有研究显示,HFHD不能提高MHD患者生存率、降低MHD患者平均住院率和心血管病死率。HFHD能否降低MHD患者病死率,目前仍存在争议,未来需要设计良好的大样本临床试验来证明。

  HFHD可能引起透析液中内毒素进人血液,引起致热反应。静水压梯度超过血液胶体渗透压(20-30 mmHg)时出现反超滤。预防措施如下:

  不利方面在于一些药物可经高通量透析膜清除如去铁敏(相对分子质量657)、万古霉素 (相对分子质量1 486)等,建议监测血药浓度及时追加,以维持在透析前稳定的血浆浓度。

  综上所述,HFHD在生物相容性、改善贫血、改善微炎症状态、保护残余肾功能、改善骨和矿物质代谢和继发性甲 状旁腺功能亢进、延迟透析淀粉样变性的发生、改善脂代谢、清除瘦素改善营养、降低心血管疾病并发症等诸多方面具有一定积极意义,因而HFHD在MHD患者中减轻并发症和降低住院率方面较HD具有优势,但HFHD能否降低MHD患者病死率,目前仍存在争议。

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