心肌梗死就是冠心病吗?

  1979年,世界卫生组织(WHO)将冠心病分为5型,即隐匿型或无症状型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。但是,随着冠心病研究不断进展,这种分型方法已不常用。往期文章介绍了心绞痛与冠心病的关系,我们知道心绞痛并非都是冠心病,那心肌梗死就一定是冠心病吗?

  第7版《内科学》心肌梗死的定义如下:在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重持久的急性缺血导致心肌坏死。这个版本定义有两大前提,即“冠脉病变基础”和“冠脉血供急剧减少或中断”,在这两个前提下的心肌缺血坏死才是心肌梗死。

  第8版《内科学》心肌梗死的定义发生了变化:首先,将不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)归类于非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTEACS),将急性NSTEMI单独列出,与急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)分清界限。其次,STEMI的定义是:指急性心肌缺血性坏死,大多是在冠脉病变基础上,发生冠脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌血供严重而持久地急性缺血所致。

  第8版《内科学》虽然仍坚持“冠脉病变基础”和“冠脉血供急剧减少或中断”这两个大前提,但在“冠脉病变基础”这个前提之前加上了“大多”二字,仿佛在暗示:“冠脉血供急剧减少或中断”是心肌梗死所必须的,“冠脉病变基础”在少数病例是可以没有的。

  心肌梗死的最初定义于1959年由WHO提出,随着更敏感的心脏生物标志物的发现和影像技术的发展,定义得到逐步修订。包括ESC、ACCF、AHA、WHF在内的各大心脏病学组织,于2000年首次对心肌梗死做出统一定义,将心肌梗死定义为心肌缺血导致的心肌坏死。之后,于2007年联合发布《心肌梗死的全球统一定义》,在诊断标准、梗死分型等方面都有突破性进展。中华医学会心血管病学分会于2008年召开研讨会,推荐我国采用这一统一定义。2012年ESC年会上又推出了《第3版心肌梗死全球统一定义》,让心肌梗死的定义更加完备。

  心肌梗死的临床分型可分为5大型,分别为:Ⅰ型,为自发性心肌梗死,由冠状动脉斑块破裂、裂隙或剥离引起冠脉内血栓形成;Ⅱ型,为继发于心肌氧供需求失衡性心肌梗死,如冠脉内皮功能障碍、冠脉痉挛、冠脉栓塞、心律失常、贫血、呼吸衰竭、高血压或低血压;Ⅲ型,为未经生化检验的致死性心肌梗死,包括疑似心肌缺血的突发心源性死亡,或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新的LBBB的心源性死亡;Ⅳ型,为PCI相关心肌梗死,其中支架血栓相关的为Ⅳa型,PCI再狭窄相关的为Ⅳb型;Ⅴ型,为CABG相关心肌梗死。

  统一定义的分型对传统的两大前提(“冠脉病变基础”和“冠脉血供急剧减少或中断”)提出了挑战,心肌梗死不一定有“冠脉病变基础”(如冠脉栓塞),也不一定存在“冠脉血供急剧减少或中断”。

  最初,心肌梗死只是一个病理学名词,其病理学定义为:由持续较长时间的心肌缺血导致的心肌细胞死亡。随着心肌梗死患者增多,流行病学和临床上都需要建立心肌梗死定义,心肌梗死逐渐发展为一种疾病名称,而且,其定义也在不断更新。如今,心肌梗死一词用于临床上有心肌缺血并有心肌坏死的证据者。

  (1)心脏生物标志物(以肌钙蛋白为主)水平上升和(或)下降超过健康人群参考值上限第99百分位,且符合下列条件中的至少1项:①有缺血症状;②新出现或很可能新出现ST段显著抬高或T波改变,或新出现左束支传导阻滞;③心电图出现病理性Q波;④有新出现的存活心肌损失或新出现局部室壁运动异常的影像学证据;⑤血管造影或尸检发现冠脉内血栓(此条目为2012年版新增)。

  需要注意的是,肌钙蛋白水平升高并非都是心肌梗死,还有许多原因也可引起肌钙蛋白水平升高,例如:心脏挫伤或其他创伤,包括手术、消融;心力衰竭;主动脉夹层;主动脉瓣膜病;肥厚型心肌病;心律失常;心尖膨隆综合征;横纹肌溶解伴心脏损伤;肺栓塞、肺动脉高压;肾功能衰竭;脑卒中;浸润性疾病,如心肌淀粉样变、硬皮病;心肌炎、心包炎;药物因素等。

  (2)突发、未预料到的心源性死亡,包括心脏骤停,常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新发ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸检有新鲜血栓的证据,死亡发生在可取得血标本之前或生物标志物在血中出现之前。

  (3)基线肌钙蛋白正常行PCI治疗的患者,心脏生物标志物升高超过正常上限的99百分位提示围手术期心肌坏死。按习用裁定,生物标志物升高超过正常上限的3倍定义为与PCI相关的心肌梗死。

  (4)基线肌钙蛋白正常做CABG治疗的患者,心脏生物标志物升高超过正常上限的99百分位提示围手术期心肌坏死。按习用裁定,生物标志物升高超过正常上限的5倍加上新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞,或冠状动脉造影证实新的移植的或自身的冠状动脉闭塞,或有活力心肌丧失的影像学证据,定义为与CABG相关的心肌梗死。

  第三版心肌梗死全球统一定义推出以后广受赞誉,但也有学者指出了弊端,比如新标准没有涉及心脏生物标志物的动态规律性变化,过度注重心脏生物标志物对诊断的价值而忽视了心电图对心肌梗死的诊断作用,以及对心肌梗死的危险因素没有详细阐明等。相信随着医学的发展和心肌梗死研究不断深入,心肌梗死的定义必将更加完善,并进一步指导临床实践。

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